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descriptionGrafik: Gehirn
Auslöser für den Schlaganfall ist eine gestörte Durchblutung im Gehirn. Der resultierende Sauerstoffmangel im Hirn führt oft zu Komplikationen und Folgeschäden.
descriptionFrau fasst sich an die Stirn
Schwindel, Sprachstörung oder Lähmung: Wichtig ist, die typischen Anzeichen schnell zu erkennen. Bildgebung und Blutuntersuchungen sichern die Diagnose.
descriptionBlaulicht
Jeder Schlaganfall ist ein Notfall. Beginnt die Behandlung frühzeitig und in spezialisierten Stroke Units, können bleibende Schäden oft verhindert werden.
descriptionKrankengymnastik
Physiotherapie, Ergotherapie und Sprechtraining helfen den Patienten dabei, die Gehirnschädigung zu überwinden und in den Alltag zurückzukehren.
descriptionHand halten
Angehörige sollten ermuntern, ohne zu überfordern. Viele Patienten leiden nach dem Schlaganfall an einer Depression – dann ist schnelle Hilfe wichtig.
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„Time is brain“ – Notfalltherapie bei Schlaganfall

Ein Schlaganfall ist immer ein Notfall. Auch wenn die Beschwerden nicht typisch sind oder rasch wieder verschwinden, sollte der Betroffene umgehend in einem Krankenhaus behandelt werden. Das Risiko von bleibenden Schäden und dauerhafter Behinderung kann verringert werden, wenn Schlaganfallpatienten so schnell wie möglich in eine Spezialabteilung („Stroke Unit“) eingewiesen werden. 

Im Überblick



Dazu ist es nötig, dass die Rettungsleitstelle aus den Beschwerden, die ein Anrufer am Telefon schildert, schon Schlaganfall-Symptome erkennen und rasch reagieren kann. Patienten mit Verdacht auf einen Schlaganfall sollten immer mit einem Rettungswagen ins Krankenhaus gebracht werden. In ländlichen Gegenden hat sich der Transport mit dem Hubschrauber ins nächstgelegene Spezialzentrum mit einer Stroke unit und bildgebenden Geräten wie CT oder MRT bewährt.
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Schnellstens in die Klinik: Jede Minute zählt

Wird ein Patient mit Schlaganfall-Anzeichen ins Krankenhaus gebracht, so zählt gemäß dem „Time is brain“-Konzept („Zeit ist Gehirn“) jede Minute: Spätestens zehn Minuten nach dem Eintreffen in der Klinik sollte ein Arzt den Patienten untersucht haben. Nach weiteren 25 Minuten sollte das CT beginnen, der Befund sollte nach spätestens 20 Minuten vorliegen. Innerhalb der ersten Stunde wird der Behandlungsbeginn angestrebt. Bis vor kurzem galt die Regel, dass innerhalb der ersten drei Stunden nach dem Schlaganfall mit der speziellen Überwachung begonnen werden sollte – neue Forschungsergebnisse deuten allerdings darauf hin, dass auch nach 4,5 Stunden noch eine erfolgreiche Therapie mittels Thrombolysemöglich ist. Diese Zeitvorgabe sieht auch die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vor.
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Stroke Unit garantiert optimale Therapie

In den letzten Jahren sind in den neurologischen Abteilungen größerer Kliniken immer mehr Stroke Units (Schlaganfall-Einheiten) eingerichtet worden, die auf die Behandlung von Schlaganfallpatienten spezialisiert sind. Inzwischen gibt es in Deutschland zahlreiche Units, deren Adressen sich auf den Seiten der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
finden.

Eine Stroke Unit muss folgende Kriterien erfüllen:
  • Ein Facharzt für Neurologie ist rund um die Uhr anwesend
  • Ein Internist ist ständig verfügbar
  • Ein Neuroradiologe oder Neurochirurg, der die Hirnuntersuchungen auswertet, muss ebenfalls verfügbar sein.
  • Weiterführende Untersuchungen müssen jederzeit möglich sein
  • Physiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten müssen in ausreichendem Maße für die Frührehabilitation zur Verfügung stehen.

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Notfalltherapie: Die Durchblutung wiederherstellen

Überwachung und Therapiebeginn schon im Rettungswagen

Bereits im Rettungswagen beginnt der Notarzt damit, Atmung und Kreislauf zu sichern. Dazu gehören etwa Infusionenum den Blutdruck zu stabilisieren. Ziel ist es, die Durchblutung der geschädigten Hirnregion zu optimieren, um die Schäden so gering wie möglich zu halten. Viele Schlaganfallpatienten haben einen zu hohen Blutdruck. Oft werden die erhöhten Werte aber nicht sofort durch Medikamente gesenkt, denn ein gewisser Druck ist erforderlich, damit ein Umgehungskreislauf um die geschädigte Zone herum aufrechterhalten werden kann. Im Rahmen der Überwachung wird der Blutdruck kontinuierlich gemessen. Zur Überwachung in der Klinik gehören außerdem die regelmäßige Kontrolle von Atmung, Herzaktion (EKG), Körpertemperatur, Sauerstoffsättigung des Blutes sowie der Blutwerte.
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Allgemeine Behandlung schützt vor Komplikationen

Zu den allgemeinen Therapiemaßnahmen gehört auch, die bettlägerigen Patienten vor den Gefahren einer Gerinnselbildung zu schützen (Thromboseprophylaxe). Das Tragen von Kompressionsstrümpfen und die Gabe gerinnungshemmender Medikamente wie Heparin kann die Bildung von Blutgerinnseln in den tiefen Beinvenen, die bei Fortschwemmung zur Lungenembolie führen können, verhindern. Wichtig ist außerdem der Schutz vor Infektionen wie Lungenentzündung oder Harnwegsinfekten. Gleich zu Beginn der Therapie wird auch der Blutzucker gemessen und, wenn nötig, mit Insulin gesenkt. Auch die Körpertemperatur wird engmaschig kontrolliert. Tritt Fieber auf, werden fiebersenkende Medikamente wie Paracetamol gegeben, denn eine erhöhte Körpertemperatur vergrößert den Schaden in der Infarktzone. Oft steht der Arzt vor der schwierigen Aufgabe, eine Hirnschwellung (Hirnödem) behandeln zu müssen. Hier ist es besonders wichtig, das zirkulierende Blutvolumen und die osmotisch wirksamen Teilchen wie Elektrolyte so auszubalancieren, dass ein Flüssigkeitsabstrom aus der Schwellungszone erreicht wird, ohne dass der Blutdruck zu stark absinkt.

Alle Maßnahmen der allgemeinen Behandlung – wie Einstellung von Blutdruck, Blutzucker, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung des Blutes, Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten und Sicherung von Atmung und Herztätigkeit – dienen dazu, optimale Bedingungen für eine gezielte Behandlung der Schlaganfallursache zu schaffen. Die allgemeinen Maßnahmen tragen außerdem dazu bei, die Folgeschäden zu begrenzen und den Patienten so früh wie möglich auf eine Rehabilitation, also Übungsbehandlung, vorzubereiten.
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Gezielte Schlaganfallbehandlung

In etwa 80 Prozent aller Schlaganfälle ist eine Durchblutungsstörung aufgrund eines Gefäßverschlusses die Ursache. Meist engen Blutgerinnsel den Blutfluss stark ein oder bringen ihn ganz zum Erliegen. Diese Blutgerinnsel bilden sich entweder im Blutkreislauf, bevorzugt im Herzen bei Patienten mit Vorhofflimmern, oder an anderen Stellen des Gefäßsystems im Stromgebiet der dem Hirn blutzuführenden Gefäße und werden von dort weggeschwemmt. Seltener bildet sich der Blutpfropf unmittelbar am Ort des Geschehens im Gehirn. Blutgerinnsel, auch Thromben genannt, entstehen bevorzugt an Gefäßwänden, die durch Arteriosklerose geschädigt sind. Rauigkeiten an der Gefäßwandinnenfläche oder arteriosklerotischePlaquesstören den Blutfluss und können eine Gerinnselbildung auslösen. Auch die Gefäßeinengung durch Arteriosklerose ist gefährlich. Ist ein Gefäß bereits verengt, so kann schon ein kleines Gerinnsel den Durchfluss komplett stoppen.
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Gerinnsel mit Medikamenten auflösen: die Lyse

In all diesen Fällen ist es inzwischen möglich, das Gerinnsel medikamentös aufzulösen (Thrombolyse, kurz Lyse). Bei Schlaganfallpatienten, bei denen eine Hirnblutung ausgeschlossen wurde und die nicht unter einem extrem hohen Blutdruck oder anderen Komplikationen wie Herzerkrankungen leiden, kann innerhalb eines Zeitfensters von bis zu 4,5 Stunden nach Beginn der Beschwerden eine Behandlung mit dem gerinnselauflösenden Medikament rt-PA eingeleitet werden. Achtung: Als „Beginn der Beschwerden“ gilt hier der Zeitpunkt, an dem die Beschwerden einsetzten bzw. zu dem der Patient zuletzt symptomfrei gesehen wurde – bei Patienten, die im Schlaf vom Schlaganfall überrascht wurden, gilt der Zeitpunkt des Zubettgehens als Schlaganfallbeginn.

Das Medikament rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) ist ein gentechnisch hergestellter Stoff, der einer körpereigenen Anti-Gerinnungs-Substanz gleicht. Er wird in eine Vene gegeben und gelangt über den Blutkreislauf zum Ort des Geschehens, dem Blutgerinnsel, welches sich dann rasch auflöst.
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Für manche Patienten ist die Lyse ungeeignet

Patienten, bei denen der Blutdruck nicht unter einen Wert von 185/110 mmHg eingestellt werden kann, dürfen nicht mit dem gerinnselauflösenden Medikament behandelt werden, weil die Gefahr einer Hirnblutung zu groß ist. Auch für Patienten mit einem Diabetes mellitus kommt diese Behandlungsform nicht in Betracht. Ebenso scheiden Menschen aus, die bereits einen Schlaganfall innerhalb der letzten drei Monate oder eine Hirnblutung hatten oder die blutverdünnende Medikamente einnehmen. Diese Therapie verbietet sich natürlich auch, wenn der Schlaganfall durch eine Hirnblutung verursacht wurde.
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Gerinnselauflösung direkt in der Arterie

Patienten, bei denen der Verschluss in der mittleren Hirnarterie (A. cerebri media) bzw. in der den Hirnstamm und das Kleinhirn versorgenden Arteria basilaris liegt, können unter Umständen von einem Behandlungsversuch mit einem gerinnselauflösenden Medikament profitieren, das direkt in die Arterie gegeben wird und nicht erst über den venösen Kreislauf den Zielort erreichen muss. Diese Behandlungsformen sind aber bisher nicht ausreichend erforscht und werden deshalb nur bei ausgewählten Patienten und in spezialisierten Zentren angewendet. Dasselbe gilt für die Entfernung des Gerinnsels mittels eines Katheters. Auch diese Behandlungsmethode befindet sich derzeit noch im Stadium der Erprobung und kann nur wenigen ausgewählten Patienten vorbehalten bleiben.

Neuere Studien zeigen, dass eine mechanische Entfernung des Thrombus sehr erfolgreich ist. Dabei wird eine Art Metallgreifschirm in das betroffene Blutgefäß eingeführt und darüber das Gerinnsel entfernt. Diese Prozedur ist teilweise bis zu acht Stunden nach dem Ereignis möglich.
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Vorbeugung mit Acetylsalicylsäure

Die meisten Patienten bekommen nach einem Schlaganfall vorbeugend das Medikament Acetylsalicylsäure. Es hemmt die Zusammenballung der Blutplättchen und soll einer erneuten Gerinnselbildung vorbeugen. In einer Tagesdosis von 50 bis 100 Milligramm hat sich Acetylsalicylsäure als wirksamer Schutz vor einem erneuten Schlaganfall erwiesen. Lediglich Patienten, bei denen eine medikamentöse Gerinnselauflösung (Thrombolyse) geplant ist, erhalten nicht sofort ASS, sondern frühestens 24 Stunden nach der Lyse-Therapie.
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Schlaganfall und Bluthochdruck

Die meisten Patienten haben während und kurz nach dem Schlaganfall hohen Blutdruck. Dieser erhöhte Blutdruck sollte in der Akutphase nicht um jeden Preis gesenkt werden, weil sonst die Versorgung des geschädigten Areals über den Umgehungskreislauf nicht mehr gesichert ist. In der Regel sinkt ein erhöhter Blutdruck nach dem Schlaganfall innerhalb weniger Tage von allein. Aufgabe des Arztes ist es, starke Schwankungen des Blutdrucks sowie Blutdruckspitzen zu vermeiden.

Patienten, bei denen bereits vor dem Schlaganfall ein Bluthochdruck bestanden hat, sollten auf Werte um 180/100–105 mmHg eingestellt werden. Bei Patienten, die vor dem Schlaganfall einen normalen Blutdruck hatten, werden Werte zwischen 160–180/90–100 mmHg angestrebt. Steigt der Blutdruck über 220 (systolisch, erster Wert) bzw. 120 (diastolisch, zweiter Wert), so sollte er mit Medikamenten vorsichtig gesenkt werden. Eine sofortige Blutdrucksenkung ist nur dann Pflicht, wenn der Patient gleichzeitig einen Herzinfarkt, eine Herzinsuffizienz, ein akutes Nierenversagen oder eine Aussackung der Hauptschlagader (Aortenaneurysma) hat. Auch vor Beginn einer Thrombolyse soll der Blutdruck auf Werte um 180/110 mmHg eingestellt werden.
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Schädeleröffnung bei Hirnschwellung mitunter hilfreich

Bei sehr ausgedehnten Schlaganfällen tritt oft eine Hirnschwellung (Hirnödem) auf. Aufgrund der räumlichen Begrenzung der Hirnausdehnung durch die Schädelknochen besteht bei einer Schwellung die Gefahr, dass lebensnotwendige Hirnteile eingeklemmt werden. Die Patienten versterben dann meist wenige Tage später. Hier kann ein neurochirurgischer Eingriff die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöhen. Ist der Patient jünger als 60 Jahre und treten keine weiteren Komplikationen auf, kann der Neurochirurg die Schädeldecke öffnen und so dem geschwollenen Gehirn die Möglichkeit zur Ausdehnung geben. Damit wird auch die Durchblutung in dem geschädigten Bereich verbessert.

Dank eines solchen Eingriffs überleben immer mehr Patienten mit einem massiven Hirnödem den Schlaganfall, ohne dass die Zahl bleibender Behinderungen dadurch zunehmen würde. Es hat sich gezeigt, dass eine Operation auch älteren Patienten mit dieser Symptomatik nützen kann. Ob operiert wird oder nicht, ist aber immer von den individuellen Voraussetzungen und Begleiterkrankungen des Betroffenen abhängig und wird von den Spezialisten vor Ort entschieden.
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Krankenwagen
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Schon im Rettungswagen beginnt der Notarzt mit der Behandlung. Er sichert Atmung und Kreislauf und setzt Infusionen, die den Blutdruck stabilisieren sollen. Die geschädigte Hirnregion soll so gut wie möglich durchblutet werden, um die Schäden gering zu halten.
Infusion im Handrücken
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Lyse-Therapie: Blutgerinnsel im Gehirn können durch intravenös gegebene Medikamente aufgelöst werden. Die Therapie muss innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Beginn der Beschwerden eingeleitet werden.
Blutdruck-Messung
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Der Blutdruck muss bei Schlaganfallpatienten sorgfältig kontrolliert und eingestellt werden. Während und kurz nach dem Schlaganfall haben die meisten Patienten hohen Blutdruck, der sich normalerweise innerhalb weniger Tage wieder senkt.